机构名称：
¥ 1.0
知情同意书：患者姓名：出生日期：紧急使用授权：FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。当存在情况以证明在紧急情况（例如 COVID-19 大流行）期间紧急使用药物和生物制品是合理的时，将使用 EUA。该疫苗尚未完成与 FDA 批准或批准产品相同的审查时间。但是，FDA 决定根据 EUA 提供疫苗是基于存在公共卫生紧急情况以及现有的全部科学证据，表明疫苗的已知和潜在益处大于已知和潜在风险。同意：我证明我是：(i) 患者，且年满 18 岁；或 (ii) 患者的个人代表。我同意或同意由 Stop & Shop 药剂师接种本同意书上标记的疫苗。在适用且州法规接受的情况下，我同意由 Stop & Shop 药房实习生或技术人员接种我的疫苗。我承认我有权要求获得一份 Stop & Shop 隐私惯例通知的副本。我已阅读或已让别人向我阅读此表格中所示疫苗的疫苗信息声明 (VIS) 或 EUA 情况说明书。对于 COVID-19 疫苗：我已获得并已阅读或已让别人向我解释与我（或上述我有权为其提出此请求并提供代理同意的人）接种的 COVID-19 疫苗相对应的患者情况说明书。我理解如果疫苗需要多剂，则需要注射（接种）多剂疫苗。我已获得提问的机会，并得到了令我满意的答复（并确保上述我有权为其提供代理同意的人也获得了提问的机会）。我请求为我（或上述我有权为其提出此请求并提供代理同意的人）接种 COVID-19 疫苗。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿承担可能发生的任何反应的全部责任。我有机会提出问题，所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的好处和风险。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留至少 15 分钟，并且可能需要停留 30 分钟（如果根据上述筛查问题的答案需要），以监测潜在的不良反应。我同意在必要时紧急注射肾上腺素和/或苯海拉明，以治疗接种疫苗后的不良事件。我了解如果我出现副作用，我应该执行以下操作：致电药房、联系医生和/或拨打 911。我理解，如果我出现任何副作用，我有责任自费向医生进行跟进。我理解，用于接种疫苗的任何资金或福利都将分配并转移给疫苗接种提供者，包括来自我的健康保险计划、医疗保险、医疗补助或其他对我的医疗负责的第三方的福利/资金。我理解，Stop & Shop Pharmacy 可能需要或可能自愿向我的初级保健医生（如果我有）、我的保险计划、医疗系统和医院、教育机构、制造商和/或州或联邦注册机构披露我的健康信息，用于治疗、付款或其他医疗保健操作（例如管理或质量保证）。我还理解，Stop & Shop Pharmacy 将按照《隐私惯例通知》中规定的方式使用和披露我的健康信息，您可以在店内、在线或向药房索取纸质副本获取该通知的副本。我特此代表我、我的继承人和个人代表免除 Stop & Shop Pharmacy 及其母公司、子公司和附属公司以及其管理人员、员工和代理人因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_______________________________________________________ X___________________________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________代表我本人、我的继承人和个人代表免除因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_____________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________代表我本人、我的继承人和个人代表免除因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_____________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：_________________________________________________监护人类型：____________________
Stop & Shop 药房疫苗知情同意书
主要关键词
相关文件推荐
