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¥ 1.0
By my signature below, I consent to the administration of the vaccine(s) by a pharmacist or a supervised student pharmacist or technician, or other authorized person, where permitted by law or state/federal guidance, employed or contracted by Albertsons Companies or one of its affiliated pharmacies and to be contacted at the number provided above regarding other immunizations for which I am due or eligible to receive.上面的信息是真实正确的。我证明我符合疫苗接种的资格标准（如果有）；如果我是未成年患者的父母/监护人，我证明次要患者符合疫苗接种的资格标准。我还发布了阿尔伯森公司及其子公司，分支机构，官员，董事，雇员和代理人，包括遗漏或委托行为，或由我的收据或未成年人收到的疫苗接收。我理解：1）我自愿选择接受疫苗接种，并了解我有义务为收到的所有产品和服务付费（如果适用）。2）如果产品或服务以我的医疗福利为单位，我可能会在服务之后付款。3）我是合法年龄，被授权执行此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4）我将立即提醒药剂师的任何医疗状况，这可能会对我的个人健康或疫苗有效性产生不利影响。5）我已经咨询过疫苗接种后的潜在副作用，何时发生以及我应该在何时何地寻求治疗。我了解疫苗的好处和风险。，如果我遇到任何副作用，我负责以我的费用跟进我的医生。6）我应该留在该区域进行15分钟，除非我有任何严重性对疫苗或可注射疗法的过敏反应的病史，或者由于任何原因而有过敏反应病史，我应该在疫苗接种后观察30分钟。如果我不等待离开该地区，我承认我正在这样做的风险和违反管理疫苗的专业人员的建议。7）我已经阅读或已阅读给我的疫苗信息报表（“ vis”）或紧急使用授权（“ EUA”），为要管理的疫苗提供了疫苗。我有机会提出问题，我所有的问题都得到了满足的回答。8）根据《健康保险可移植性法案》（HIPAA），我提供了和/或提供公司隐私惯例通知书的副本。9）这种疫苗接种，包括根据州或联邦法律授予的其他隐私保护的任何疫苗，受我的药房或其业务助理的报告，可能会与其他人与他人共享我的免疫数据，以及我的初级保健医生，授权医师或卫生部门的卫生部门，如果适用的话，以及我授权这些公开。（仅新泽西州：我授权___不授权___向我的初级保健提供者报告我收到这种疫苗接种的人，我知道未能检查授权/不授权将作为授权。）（仅南达科他州和马萨诸塞州：我知道我有权通过此类注册表反对将我的数据共享给上述当事方。）
实时疫苗的免疫知情同意
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