机构名称：
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请回答以下问题：是否1。您以前收到过疫苗吗？如果是，何时：2。过去6个月中，您是否感染了19号感染？如果是，何时：3。你今天生病了吗？（例如发烧，普通感冒，感染）4。您有什么过敏吗？（例如乳胶，鸡蛋，明胶，抗生素）5。您有任何健康状况吗？6。您是否有任何条件或服用可能损害免疫系统的药物？7。您是否患有出血性疾病或服用血液稀释剂？8。过去您对疫苗有反应吗？（例如过敏反应或Guillain-Barre综合征）9。您有心肌炎或心包炎的病史吗？10。您是否怀孕，试图怀孕或母乳喂养？11。您是否患有淋巴循环障碍？（例如腋窝淋巴结去除，淋巴水肿，截肢）12。在先前的疫苗或医疗程序后，您是否曾经感到昏昏欲睡或晕倒？
疫苗给药的同意
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