机构名称：
¥ 5.0
2024年1月4日，大约当地时间17:47，空军B-1B的MISHAP飞机（MA），尾巴号为85-0085，分配给Ellsworth空军基地的第28炸弹翼，在跑道短的100英尺处降落，降落在跑道13。MA的后辐射击中了地面，在MA滑过跑道之前，主要起落架撞击了接近照明系统。不幸的船员（MC）从MA弹出，所有四名成员都安全离开了MA。两个MC因射血序列而受到伤害。硕士继续在13号跑道上滑行约5,000英尺，向左滑行，最终在飞机场两辆滑行道之间的内场休息。MA在不幸的序列期间起火，是全部损失。不幸的总估计损失为$ 456,248,485.00。MC通过密集的雾进行了低的可见性方法，MISHAP飞行员（MP）应用了几次发动机节气门减少，以减少MA的空速并与仪器着陆系统Glideslope保持一致。MP没有进行额外的油门调整以实现目标空速，并且随着MA在进近的最后一分钟，MA经历了风剪，MA掉落在Glideslope下方，并变得不足。MC在MA无法恢复之前没有识别MA的垂直速度下降。事故调查委员会主席发现，事故的证据表明，事故的原因是MC缺乏有效的综合交叉检查。MC未能通过不认识MA的空速下降，加速下降速率和不足的飞行路径来进行有效的交叉检查。此外，事故调查委员会通过大量证据发现了五个基本促成因素：（1）MC未能执行标准机组人员资源管理； （2）不利的天气条件，包括未发现的风切变，导致最终进近的MA空速迅速转移，并且有限的天花板可见性条件影响着陆跑道的变化； （3）无效的飞行行动监督，由一个人反映出飞行和运营主管的主管，任务饱和，对机场环境的情境意识较差，并且没有意识到对飞行员的积极通知，使执行方法未经授权； （4）缺乏对机场状况的认识，尤其是在机组人员中及其对天气传感器的领导，这阻止了必要的人员对跑道13的准确可见性阅读； （5）一种不健康的组织文化，允许飞行技巧降级，专注于管理指令，缺乏纪律以及在机场条件和危害方面的沟通不良。
4JAN24 AFGSC ELLSWORTH AFB AIB report_pdf.pdf
主要关键词
相关文件推荐
